L’objectif de la tenue de dossiers

Les dossiers cliniques sont d’importants outils de communication qui permettent aux physiothérapeutes et à d’autres personnes d’assurer un suivi de l’état actuel et passé d’un patient, de déterminer les besoins en matière de soins futurs, de consigner les soins qui sont administrés, de collaborer à la prestation des soins et de veiller à ce que le transfert des services de soins d’un patient se fasse en douceur. La bonne tenue de dossiers se traduit par de meilleurs résultats chez les patients et par l’amélioration de leur sécurité.

Les physiothérapeutes tiennent également des dossiers à d’autres fins, comme pour démontrer à leurs patients, à leurs payeurs, à l’Ordre des physiothérapeutes et à d’autres prestataires de soins de santé qu’ils assument leurs responsabilités à leur égard et pour se conformer aux exigences en matière de production de rapports requises par la loi ou par certains organismes.

Les exigences de cette norme s’appliquent à tous les documents, peu importe leur format (papier, électronique, audio, vidéo et photographique).

1. Responsabilité

Les physiothérapeutes se doivent de conserver des dossiers cliniques sur leurs patients et d’autres documents requis par la loi, par l’Ordre des physiothérapeutes ou par d’autres organismes.

2. Exigences générales pour tous les dossiers

Les dossiers doivent être bien organisés, compréhensibles et précis.

Bien organisés :

• les entrées doivent être datées; 

• les entrées tardives doivent inclure la date de l’élément enregistré et la date de l’entrée;

• le prestataire de soins et la personne qui fait l’entrée doivent être identifiés par leur nom et leur titre ou par un identifiant unique.

Compréhensibles :

• les entrées doivent être lisibles;

• les termes spécialisés, les abréviations et les diagrammes doivent être compréhensibles pour toute personne impliquée dans les soins du patient. Cela peut se faire en incluant au dossier une liste définissant les termes, les abréviations et les diagrammes, ou en veillant à ce qu’une telle liste soit accessible;

• les dossiers doivent être rédigés en français ou en anglais;

• les dossiers doivent être rédigés en termes appropriés, respectueux et sans jugement.

Précis :

• l’information doit être entrée dans un délai raisonnable;

• les entrées doivent être permanentes.  Cela signifie qu’il doit exister un moyen de veiller à ce que le contenu ne soit ni perdu ni supprimé;

• si des corrections ou des additions sont apportées à l’entrée, le contenu d’origine doit demeurer lisible. Le nouveau contenu doit permettre d’identifier la personne qui a apporté la correction ou l’addition, la date à laquelle elle a été faite ainsi que la raison pour celle-ci;

• si l’état du patient change de manière importante ou si de nouvelles informations pertinentes sont reçues, cela doit être entré au dossier à titre d’information à jour.

3. Exigences en matière de dossiers cliniques

Les informations figurant dans les dossiers cliniques doivent appuyer les raisons pour lesquelles les physiothérapeutes fournissent des soins.

Lorsque cela est possible et approprié, les dossiers cliniques doivent contenir des données, des preuves et des mesures de résultats impartiales. Ils devraient également inclure des informations permettant à tous ceux qui sont impliqués dans les soins du patient d’interpréter les données ou les mesures, le cas échéant.

Les dossiers cliniques doivent comporter des informations pertinentes et suffisamment détaillées sur les soins administrés à un patient pour permettre à un autre prestataire de soins de prendre soin du patient ou d’assurer la continuité des soins.

L’information pertinente en ce qui concerne les soins administrés à un patient comprend, mais sans s’y limiter :

• des identificateurs uniques pour le patient et pour tous les fournisseurs de soins;

• des renseignements sur le patient : données démographiques, historique médical, familial et social, et données subjectives fournies par les patients;

• les discussions avec le patient pour obtenir son consentement continu à l’égard de l’évaluation, du traitement et de la participation d’autres fournisseurs de soins;

• le refus de soins; 

• la date de chaque rencontre avec le patient, y compris les rendez-vous manqués;

• les résultats des tests, des enquêtes, des évaluations, des mesures et de tous les rapports reçus concernant les soins du patient;

• des détails sur l’analyse, le diagnostic, les objectifs du patient, le plan de traitement et les traitements administrés; 

• les notes d’évolution, les résultats, les réévaluations et les changements au plan de traitement qui en découlent;

• les détails sur les soins administrés par une autre personne ou sur les soins administrés conjointement avec d’autres prestataires de soins de santé, y compris les consultations et la correspondance;

• les discussions et les communications avec le patient, y compris les instructions, les recommandations et les conseils;

• le renvoi et le transfert des soins et des rapports ayant trait au traitement du patient vers un autre prestataire de soins de santé;

• les rapports de décharge des patients, y compris les conclusions des réévaluations, les raisons pour le congé de l’hôpital et d’autres recommandations.

4. Exigences en matière de registres financiers

5. Conservation des dossiers

6. Exigences en matière de confidentialité

TRADUIT PAR MCIS LANGUAGE SOLUTIONS, UNE SOCIÉTÉ DE TRADUCTION CERTIFIÉE CONFORME.

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