Formulaire de demande en ligne pour le financement des services de thérapie et de consultation
Coordonnées du patient
(Veuillez répondre à autant de questions que possible)
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Coordonnées du thérapeute ou du conseiller (le cas échéant)
Vous n’avez pas besoin d’un thérapeute ou d’un conseiller pour faire une demande de financement. Si vous avez déjà un thérapeute ou un conseiller, il peut remplir le formulaire relatif au thérapeute à soumettre à l’Ordre.
Remarque : Selon la nature de la thérapie ou du conseil, il se peut que votre demande doive être examinée par le comité des relations avec les patients.
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Confirmation et autorisation de communiquer *obligatoire
Je confirme que :
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Je n’ai pas de relation familiale ou personnelle avec le thérapeute ou le conseiller, ni aucun autre conflit d’intérêts potentiel.
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Je comprends que si je choisis un thérapeute ou un conseiller qui n’est pas un professionnel de la santé réglementé, il n’est pas soumis à la discipline professionnelle de l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario ou de tout autre organisme de réglementation.
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Je comprends que l’aide financière ne sera versée qu’au thérapeute ou au conseiller et qu’elle ne servira qu’à payer la thérapie ou la consultation pour l’abus sexuel qui m’a rendu admissible à l’aide financière et qu’elle ne sera pas utilisée, directement ou indirectement, à d’autres fins.
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Je comprends que le montant maximal de l’aide financière payable à tout thérapeute ou conseiller approuvé dans le cadre de la présente demande ou de toute autre demande présentée à l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario correspond au montant que le Régime d’assurance-santé de l’Ontario (OHIP) paierait pour 200 séances d’une demi-heure de psychothérapie individuelle en clinique externe avec un psychiatre, sans dépasser 17 370 $.
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J’utiliserai d’abord les autres sources de financement pour les services de thérapie ou de conseil qui sont à ma disposition.
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Je comprends qu’il ne peut y avoir de paiement en double pour le même service. À ma connaissance, l’Assurance-santé de l’Ontario ou tout autre assureur privé ne couvre pas les coûts associés à la thérapie ou au counseling que je reçois du thérapeute ou du conseiller. Si, à un moment donné, l’Assurance-santé de l’Ontario ou un assureur privé peut payer la thérapie ou le counseling, j’en aviserai l’Ordre des physiothérapeutes de l’Ontario.
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Je comprends que je devrai payer les frais d’annulation ou de retard.